우울증의 개념

기분장애는 우울, 희열과 같은 기분, 즉 한 인간의 지속적인 내적 감정상태의 장애가 결정적인 병리인 장애이다.

이를 때로는 정동장애 라고도 부른다.

여기서 기분이란 지속적인 내적 감정상태이고 정동은 감정의 외적 표현을 말한다.

감정은 정상적일 수도, 우울할 수도 그리고 고양될 수도 있다. 이별이나 사별에 대한 애도반응때 우울이 심각할 수 있으나 이는 정상적 과정으로 본다.

우울과 관련하여 정신운동, 인지기능 정신생리기능 그리고 대인관계에서도 장애가 나타난다.

우울, melancholia, 자살, 조증 등은 역사적으로 오래전부터 기술되어 왔으며 오랫동안 발전된 끝에 최근에는 DSM-IV 에서는 기분장애를 우울장애와, 양극성 장애로 나눈다. 우울장애는 다시 주요우울장애, 감정부전장애 등으로 나뉜다.

우울증의 역학

우울증의 역학을 살펴보자

여러 연구들에 의하면 기분장애의 평생유병률은 2~25%로 다양하게 보고되고 있다. 주요우울장애는 성인에서 흔한 정신과적 장애로서 평생유별률은 약 15%로서 특히 여자에게서 25% 높다. 우리나라의 경우 우울증의 유별률은 남자 약 2%, 여자 약 6% 정도로 보고되고 있다. 우울증이 여성에 많은 이유로는 호르몬의 차이, 출산경험, 정신사회적 스트레스, 학습된 무력감 등과 관련된 다른 가설들이 있다.

주요 우울장애는 40대에 가장 많이 발생한다. 최근 소아기 발생 우울증도 발견된다.

가족력이 높아 단극성 장애 환자의 1차가족의 20%, 양극성의 경우 25%에서 평생위험률이 보고 되고 있다.

우울증은 경제적 상황과 무관하며, 이혼이나 별거 중이 있는 사람이 많다. 농촌지역에 많다.

한번 발병한 사람이ㅡ 50~60%가 다시 재발하는데 대개 3~6년의 간격이 있다.

감정부전장애의 평생유별률은 약 3% 로서 주요우울장애보다 적다. 역시 여자에 많다.

우을증의 원인

기분장애는 유전, 생물학적 요인, 심리사회적 요인등이 복합적으로 작용하여 유발되며 신체질환이나 약물에 의해서도 유발될 수 있다.

• 생물학적요인
  • 유전 : 친척중에 우울증이 있으면 주요우울장애의 경우 일반인구에서의 출현보다 2~10배 더 많다. 일란성 쌍생아일경우 일치율은 50%이며 이란성일 경우 10~25%의 일치율을 보여 유전적원인이 있다는 가설을 지지한다.
  • 해부학 : 기분장애가 변연계, 기저신경절, 시상하부, 뇌하수체 등의 병리와 관계된다고 한다.(즉 뇌의 형태의 변화가 우울증을 일으킨다.) 신경심리학적 및 뇌파학적 증거들은 우울증이 뇌의 우측반구의 장애와 관련이 있음을 보여준다.
  • 생화학 : 몸에서 나오는 화학물질 (norepinephrine 과 serotonin)이 우울증에 중요한 역할을 한다.(즉 화학물질의 영향을 받는다)
  • 신경내분비학 : 뇌에서 나오는 호르몬(부신피질호르몬, 갑상선호르몬, 성장호르몬, 멜라토닌, 기타호르몬)의 분비 작용에 문제가 생기면 우울증이 생길 수 있다.
  • 신경생리학 : 주기적으로 기분장애가 나타나는 것이 특징이므로 생물리듬과 관계되리라고 추정된다. 수면주기의 변화가 발견된다.
• 사회심리적 요인
  • 환경 및 생활사적 사건 : 환경으로부터의 스트레스가 우울증과 관계가 있다고 보여진다. 인생중의 어떤 사건이 원인이 되는 것이다. 첫번 우울증 때 스트레스가 뇌의 상태에 영구적인 변화를 야기하고 이 변화가 결국 신경전달물질 체계나 신경세포내 신호체계를 변화시켜 신경세포 감소나 시냅스를 감퇴시켜 이후에는 특별한 스트레스가 없어도 우울증이 쉽게 재발한다고 본다. 이러한 가정에 반대의견도 있다.
  • 정신분석 및 정신역동적 요인 : Freud는 사랑하는 사람이 사망했을 때, 애도과정을 통해 죽은 이에게 투사된 리비도가 새로운 애정의 대상에게 향하도록 해방된다고 보았다. 그렇지 못하면 우울증에 빠지게 된다. Karl Abraham 은 우울증은 구강기와 항문기의 가학적 성향에서 나오며 반동형성이 주된 기전이며, 자존심 저하, 재미었음, 내향화가 흔히 관련된다고 하였다.한편 우울증 환자는 다른 질환 환자들이나 정상인들보다 부모와의 사별, 이별과 같은 경험이 더 많다고 한다.
  • 행동이론 : 도망갈 수 없는 상황에서 계속 고통을 주면 동물은 포기상태에 빠진다 이를 학습된 무력상태라 한다.
  • 인지이론 : Beck의 인지이론에 의하면 부정적 생활경험, 부정적 자기평가, 세계에 대한 비관주의적 인식, 무력감 등 자신과 환경에 대한 인지에 잘못된 부정적 해석을 하는 것이 우울증의 원인이라 생각한다.

우울증의 양상

• 경한 우울증

  정서적으로 우울하며 슬픈 느낌을 가진다. 자신감이 없고 생의 의욕이 없고 피곤해하고 일하기를 싫어하며 혼자만 있으려 하고 평소 해오던 일을 수행하는데 어려움을 느낀다. 생활의 재미나 즐거움을 느낄 수가 없고 매사를 짐이 되는 듯 여기며 평소 해오던 직업을 포기하려고 한다. 사고는 몇몇 주제에 국한되며 질문에 대한 답변이 매우 느리다. 가능한 한 최대로 압축하여 대답한다. 많은 경우 미래의 실패에 대한 불안, 거절, 보복에 대한 우려 때문에 무슨 일이든 결정을 못하고 우유부단해진다.

  계절에 따라 우울증 양상이 나타나기도 하며 주로 빛의 양과 반비례 한다.

• 심한 우울증

  경한 상태와 비슷하지만 정서적 고통이 훨씬 심각하게 된다. 고개를 숙이고 몸을 구부리고 무표정하거나 고통스러운 표정을 짓고 이마에 주름이 패여 있으며 아래만 내려다 보고 있다. 눈썹 사이와 코와 구순 사이에 주름이 잡혀 있다. 체중이 빠지고 땀이나 다른 분비물은 감소되어 있다. 근육의 힘이 감퇴되어 있고 변비가 생기고, 성적욕구도 감소되며 남자의 경우 흔히 성불능이 된다. 수면장애나 나타난다. 잠이 얼른 들지 않고 훨씬 빨리 잠이 깨게된다. 흔히 우울증은 아침에 일어났을 때 가장 심하고 오후가 되어 해가 저물어가면서 덜해지는 주간변동이 나타난다.

  격정성 우울은 지속적인 불안, 걱정, 긴장에 대한 느낌과 어쩔 줄 몰라 하는 격정과 초조감, 좌불안 등이 동반된 우울증을 발한다.

  무력감, 고립무원감, 분노와 공격의 감정, 죄책감, 자기징벌의 욕구 또는 망상 등의 이유로 자살을 시도하거나 자해하는 수가 있다. 또한 폭력에 의한 범죄가 발생하는 수가 있는데 이런일은 조증 때보다 우울증일 때 더 흔하다.

  우울상태 중 가장 심한 혼수성 우울증이 되면 자발적인 운동행위는 없어지고 외부자극에 대해 최소한의 반응밖에 없다. 말이 없고 함묵상태이며, 의식이 혼미하다. 죽음에 대한 생각에 강하게 집착하고 꿈 같은 환각에 사로잡혀 있다. 이때는 강제 급식을 해야 하낟. 대소변을 가리지 못하게 되는 때도 있다.

  우울증은 1회로만 나타날 수도 있고, 주기적으로 재발되기도 한다. 1회의 삽화는 대개 3~6개월 지속된다. 재발형이라고 진단하기 위해서는 두 삽화간에 증상이 없는 2개월 이상의 기간이 있어야 한다.

  흔히 동반되는 양상

  불안, 알콜의존, 물질남용, 신체장애

  계절에 따라 우울증 양상이 나타나기도 하며 주로 빛의 양과 반비례 한다.

진단

• 주요우울장애

  다음증상중 5가지이상이 동일한 2주일 기간 동안에 나타났고 과거의 기능과 차이를 나타냈다.적어도 우울한 기분이나 흥미 또는 즐거움의 상실이 있어야 한다.

  • 거의 하루 내내 우울증
  • 거의 매일 거의 하루 대부분의 활동에서 현저히 감소된 흥미(주관적이든 객관적이든)
  • 의미 있는 체중감량 또는 체중증가 또는 식욕의 감소 또는 증가.
  • 거의 매일 불면 또는 과수면
  • 거의 매일 정신운동흥분 또는 지체
  • 거의 매일 피로 또는 에너지 상실.
  • 거의 매일 무가치감 또는 과도하고 부적절한 죄책감
  • 거의 매일 사고와 집중능력의 감퇴 또는 결정곤란
  • 반복적인 죽음에 대한 생각(죽음에 대한 공포는 아님.)

감정부전장애

감정부전장애는 만성적 질환으로 거의 매일 그리고 하루종일 지속되는 우울한 기분이 특징이다.주관적 또는 타인의 관찰로 적어도 3년이상 동안 하루의 거의 대부분동안 우울한 기분. 우울한 동안 다음 중 2가지 이상의 존재.

• 식욕부진 또는 과식
• 불면 또는 과수면
• 저하된 에너지 또는 피로
• 낮은 자존심
• 집중저하 또는 결정곤란
• 절망감

  우울장애는 다른 정신질환(우울기분을 가진 적응장애, 알콜남용, 약물남용, 신경성식욕부진, 불안쟁애, 거식증, 분열정동장애, 정신분열병, 정신분열형 장애, 신체화장애 등과 감별해야 한다. 합병증 없는 애도와도 감별해야 한다.

  또한 여러 기분장애들은 신경과적, 내과적 질병, 기질적 뇌증후군, 약물의 영향들과 감별해야 한다. 특히 파킨슨병, 알츠하이머병, 간질, 뇌종양, 뇌혈관장애 등과 감별해야 한다.

경과 및 예후

대체로 예후가 정신분열병 보다는 양호하나 장기간 장애로 재발 경향이 크다는 것이 문제이다. 첫 발병 때는 사회심리적 스트레스가 원인적으로 관계되는 경우가 많으나 이후 재발은 뇌의 장기적 변화 때문으로 보이는 수가 많다.

주요우울장애는 양극성 장애에 비해 비교적 예후가 좋다. 우울증은 빠르게 또는 서서히 발생한다. 치료하지 않으면 주요우울장애의 삽화기간은 약 6~13개월이나, 치료하면 3개월 정도로 짧아진다. 주요우울장애의 재발빈도는 대개 20년에 5~6회이다. 나이가 많아짐에 따라 우울증의 기간은 길어지는 경향이 있다. 첫번주요우울장애 이후 25% 에서 6개월 내에 두번째 삽화가 나타난다.

우울증 때의 예후상 문제는 자살위험이 삼각하다는 것이다. 섯번 우울증 발병 후 2~4회 재발후(6~10년후) 약 5~10% 환자에게서 조증이 나타난다.

주요우울장애는 발병 시기가 어릴수록 예후는 더 좋지 않다. 그러나 가족지지가 있을 때, 사춘기 시절 친구가 있었을때, 인격장애가 없을 때, 발병이 늦을 때, 증상이 경할때, 정신병적 양상이 없을??, 입원기간이 짧을 때는 예후가 좋다.

감정부전장애의 경과는 대가 25세 전에 서서히 발병하며, 만성적이다. 일부는 나중에 주요우울장애나 양극성 장애로 발전하기도 한다.

치료

• 일반적 치료 및 관리

  우울증 환자는 대부분 약물치료와 함께 정상적인 일상생활을 계속 할 수 있다.

  증상이 심해져서 정신운동지체가 심하여 직장업무 수행이 곤란한 상태가 되면 입원이 가장 주요한 대책이 된다. 증세가 심한환자, 자살위험이 있는 환자, 위기개입이 필요할때, 복잡한 진단절차가 필요할 ??, 위험성이 높은 치료방법을 사용할 때 또는 내과적 병발 질환이 있는 환자, 전기치료할때, 간호의 어려움이 있는 환자에게는 입원이 꼭 필요하다.

  식사는 칼로리가 충분해야 하며 식사를 거부하는 경우 곧 강제급식해야 한다. 충분한 영양과 수분공급이 필요하다.

  회복기때 자살의 위험이 더 높아지므로 잘 감시하여야 한다.

  충분히 회복하기 전까지 너무 빨리 평소의 일이나 의무, 책임을 떠 맡기려 하는 것은 피하도록 한다. 퇴원시기도 잘 조정하여야 한다. 퇴원 후에도 몇 주일 동안은 평소의 임무 전부를 하지 않도록 한다.

• 약물치료

  삼환계약물 단독으로도 70% 이상의 경우에서 효과적이다. 삼환계 항우울제에 반응하지 않은 경우 또는 부작용이 문제가 되는 경우, 새로 개발된 제2세대 항우울제나 SSRI(선택적세로토닌재흡수차단제) 들을 사용해 볼 수 있다. SSRI에는 fluoxetine, sertraline, paroxetine 등이 사용된다.

  대개 삼환계 항우울제나 SSRI가 첫번 고려대상이 된다. Lithium 은 우울증 재발에도 예방효과가 있다고 한다. 정신병적 상태에서는 항정신병 약물을 병용 할 수도 있다.

• 정신치료

  질병병의 이차적 장애 방지, 역동적 요인의 해결, 의사소통능력, 긴장감소, 대인관계, 사회적응을 위해 정신치료가 필요하다.

  • 정신분석적 정신치료

    너무 자주 깊게 면담하면 오히려 환자의 죄책감이나 수치감을 심하게 만들 수가 있다. 치료자에 대한 기대가 컸으나 나중에 미흡했다고 느끼면 환자는 적개심과 뇌책감이 부수적으로 더욱 조장될 수 있다. 그렇다고 계속 수동적인 자세만을 취할 수 없다.

    구체적으로 회복하리라는 끊임없는 안심의 분위기를 만들고 환자의 문제를 직접터놓고 다루는 것이다. 환자는 실제이거나 또는 환상속의 상실경험에 대해 정서적으로 과잉반응하고 있다는 것을 인식해야 한다.

    환자는 억압된 분노에 의한 죄책감으로부터 도피하려는 욕구가 있으므로, 분노를 유발하는 사건을 언급하면서도 그 감정적 표현이 억제되어 표현하지 못할 때 치료자가 그러한 감정상태를 대신 언어화하여 표현해 주고 그 상황에 관계되는 사람과의 관계를 말해줌으로써 환자는 자신의 분노를 진술해야 하는 부담으로부터 해방되고 억제된 감정의 표현에 대한 죄책감에 노출되지 않게 된다. 이렇게 유연하고 요구하지 않는 태도로, 동시에 적극적으로 해석하는 접근방식이 좋다.

    환자의 기본적인 소원이나 갈등이 무엇인지 이해하는 데 꿈을 통하여 해석하는 것이 도움이 되는 수가 있다.

  • 인지치료

    자신과 세계에 대한 부정적인 태도를 버리고, 대신 유연성 있고, 긍정적인 적극적 내지 긍정적 사고방식을 가지며 새로운 인식과 행동반응을 연습하는 것이다. 약물치료와 병용하면 효과가 더 좋다고도 한다.

  • 대인관계치료

    대인관계장애는 과거의 어떤 사건에 그 원인이 있으며, 또한 현재이 우울증을 악화,고착시키고 있다고 보고 대인관계를 호전시킴으로써 우울증을 치료하고자 하는 것이다. 무의식이나 내적 갈등은 다루지 않고, 대신 자신감, 왜곡된 사고, 사회성 기술 등을 다룬다.

  • 가족치료

    기타치료기법들

    • 전기경련치료 : 내인성 우울증에 대하여 더 탁월한 효과가 있다고 알려져 있으며 특히 병세가 더 심하고 망상적인 경우 삼환계 항우울제보다 치료효과가 좋다. 자살위험이 있는 우울증 응급환자에게도 첫 치료시도로서 고려해야 한다. 항우울제에 반응하지 않는 환자, 약물을 잘 견디지 못하는 환자, 상태가 심해서 즉각효과를 보아야 할 때 치도된다.
    • 수면조작 : 수면박탈의 경우 주요우울증의 2/3에서 유의한 효과가 있다는 보고가 있다.
    • 광선치료 : 계절성 정동장애는 일광과 관계가 있다고 한다. 이들은 대개 비전형적 증상을 나타내며 항우울제에 잘 반응하지 않는다. 이 환자들에게 몇 시간 동안 밝은 인공광(2500 lux)을 조사하면 신속하게 좋아진다는 연구가 있다.

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